2019 - Doçent Doktor Melahat Atasever
  • Kısırlık

    KISIRLIK

    Bir çiftin doğal yolla gebelik elde edememe durumudur. Ancak bir çiftte, kadın ya da erkeğin veya her ikisinin de kısırlığından bahsedilebilmesi için öncelikle belli bir süre boyunca düzenli olarak korumasız cinsel ilişki yaşanması ve bunun sonucunda bir gebelik elde edememiş olmak gerekir. Burada bahsi geçen “düzenli cinsel ilişki” her gün değil, arada bir değil, haftada 2 ya da 3 kez korumasız cinsel ilişkiye girmesidir. 35 yaşın altındakilerin yaklaşık 1 yıl boyunca, 35 yaşın üzerindekilerin ise ortalama 6 ay boyunca düzenli aralıklarla korumasız cinsel ilişkiye girmelerine rağmen gebelik elde edilemiyorsa kısırlık şüphesi ile doktora başvurmak gerekiyor. Bu sürecin sonunda daha fazla beklemek, zaman kaybetmek de önerilmez. Zira üreme yetisi yaşla birlikte azalmakta, sperm ve yumurtaların da hem kalitesi hem de sayısı ilerleyen yaşla birlikte düşmekte, özellikle de 35 yaş bu konuda önemli bir sınır olarak kabul edilmektedir.

    İNSİMİNASYON NEDİR

    İnseminasyon, diğer yöntemlerle karşılaştırıldığında kolay sayılan yöntemlerden biridir ve daha çok erkekte hafif bir doğurganlık problemi varsa veya mukus üretiminde veya konizasyondan (dış rahim ağzının koni şeklinde kesidi) sonra bir gariplik görülüyorsa uygulanır. Bu yöntem, olası bir yumurta gelişimi sorununda, ek olarak hormon tedavisi ile veya hormon tedavisi olmadan da uygulanabilir. Yöntemin amacı, hazırlanmış olan yüksek konsantrasyonlu spermleri yumurtanın yakınına getirerek döllenmenin oluşmasını desteklemektir.

    Kadının düzenli siklusunda, bir folikülün (yumurta keseciğinin) gelişmesi için yumurtanın olgunlaşması gerektiği düşünülür. Rahim mukozasındaki tipik değişimler ve hormon değişiklikleri, bu gelişme hakkında bilgi verirler. Bir veya iki ultrason testi ve detaylı bir hormon testinden sonra, ovülasyonun ne zaman olacağı çoğunlukla önceden kestirilebilir. Bu ovülasyonun olacağı saptanan günde, inseminasyon (sperm nakli) yapılabilir. Bu her iki taraf için de çok büyük bir kolaylıktır: Çünkü zaman planlaması vücudun kendi ritmine uygundur. Dolayısıyla döllenecek yumurtanın çıkışını daha doğru planlamak mümkün olacaktır. Bu sistem sarı cisimcik (corpus luteum) fazını da otomatik olarak daha iyi hale getirecektir.
    Folikül büyüklüğü 18-20 mm’ye ulaştığında, döllenmeye hazır bir yumurtanın yumurtalıktan çıkması için özellikle bir iğne yapılabilir. Yaklaşık 32-36 saat sonra spermler özel bir uygulamadan geçirildikten sonra rahme aktarılabilir (İntra uterin inseminasyonu – İUİ). Böyle bir tedavide, tedavi başına hamile kalma yüzdesi en fazla % 10-15 ’dir.

    Klomifen ile uyarım

    En kolay stimülasyon yöntemi klomifen sitrat ile olur. Bu madde kısaca CC olarak bilinir. Bu haplar çoğunlukla kadının siklusunun 5. ve 9. günleri arasında günde bir hap olmak kaydıyla toplam 5 gün kullanılır. Sonuç olarak FSH (Folikülstimüle eden Hormon) üretimi artar. Folikül gelişimi (yumurta keseciği) ultrasondan görülebilir veya gerektiğinde kandaki hormon değerleri kontrol edilerek de tespit edilebilir.
    Folikül büyüklüğü 18-20 mm’ye ulaştığında, döllenmeye hazır bir yumurtanın yumurtalıktan çıkması için özellikle bir iğne yapılabilir. Yaklaşık 32-36 saat sonra spermler özel bir uygulamadan geçirildikten sonra rahme aktarılabilir (İntra uterin inseminasyonu – İUİ). Böyle bir tedavide, tedavi başına hamile kalma yüzdesi en fazla % 10-15 ’dir.

    FSH uyarımı

    Klomifen uyarımı şimdiye kadar başarısız olduysa (folikül gelişimi olmadıysa veya kadın gebe kalamamışsa), deri altına günlük FSH (Folikül stimüle edici Hormon) iğnesi vurulabilir. Bu işlem genelde siklusun 3. gününden 11./12. günleri arasında yapılır. FSH’nin direkt vücuda verilmesi genelde olumlu bir etki yaratır, fakat bu durumda sadece klomifen kullanılarak yapılan bir stimülasyona kıyasla birden fazla folikül (yumurta keseciği) gelişmesi çok daha sıklıkla karşılaşılır. Dolayısıyla en azından FSH uyarım tedavisinde bir uzmanın yardımına ihtiyaç vardır.

  • Over Beginning Kistler

    OVER KİSTLERİ. Bening  kistler (Nonneoplastik Tümörler)-

    Germinal İnklüzyon Kisti (Walthard İnklüzyonu)

    Histerektomi sırasında rastlanan nonfonksiyonel bir kisttir. Ovulasyon sonrasında hapsolan germinal epitelden kaynaklanır. Berrak ya da kanlı sıvı içerebilen küçük kistler şeklindedir.

    Folikül Kisti

    Graft folikülünün çatlamaması ve folikülün büyümeye devam etmesi sonucunda oluşur. Genellikle birden fazladır ve bilateral olma eğilimindedir. Büyüklükleri 3-4 cm yi aşmaz ancak ovulasyon indüksiyonu uygulanan hastalarda daha fazla büyür. Genellikle semptom vermezler. Nadiren torsiyon veya rüptür olabilir. Amenore, anovulatuar kanamalar ve infertilite problemi ile hekime müracaat ederler.

    Genellikle kendiliğinden kaybolurlar. Tanı bir kez USG yapılarak konamaz. Üreme çağındaki kadınlarda 5cm den küçük mobil kistler varsa 1.5 ay sonra tekrar muayene edilir. Folikül kisti bu sürede büyük oranda kaybolacaktır. Ancak kistin küçülmesini hızlandırmak için OK verilebilir. Eğer gerilemiyorsa torsiyone veya rüptüre olmuşsa cerrahi tedavi gerekir.

    Korpus Luteum Kisti

    Ovulasyondan sonra oluşan korpus luteumun içinde meydana gelen hematom yada sıvı birikmesi sonucunda ortaya çıkar. Genellikle 3-4 cm boyutunda içi sarı berrak sıvı ile dolu tek kist şeklindedir. Bazen kist içine olan kanamanın rezorbe olamamasına bağlı morumsu bir renk alabilir. Hiçbir semptom vermeyebileceği gibi hormon salınımına devam ederek mens gecikmelerine, düzensiz kanamalara ve kist içine kanama nedeni ile kasık ağrısına yol açabilir. Torsiyon nadiren oluşur.

    Dış gebelik ile karışır. HCG ve TVUSG ile ayırımı yapılır. Büyük oranda kendiliğinden kaybolur. Kaybolmuyan kistlerde, torsiyon veya rüptürde cerrahi tedavi gerekir.

    Paraovarian Kist

    Wolf kanalı artıkları, tuba epiteli veya peritoneal inklizyonlardan gelişen çoğunlukla asemptomatik kistlerdir. Genellikle başka amaçla yapılan operasyonlarda tesadüfen rastlanır. Çok ince cidarlı berrak sıvı içeren bu kistlerin klinik önemi nadiren papiller adenokanser gelişebilmesidir.

    Teka-Lutein Kisti

    Aşırı gonadotropin salgısına bağlı bilateral overlerde 20 cm’e kadar büyüme yapan bu kistler Trofoblastik hastalık, ikiz gebelik ve ovarian hiperstimülasyon sendromunda izlenir. Bilateraldir ve içi berrak sıvı ile doludur. Torsiyon ve rüptür riski vardır. Aksi halde cerrahi müdahale yapılmaz. Çünkü gonadotropin düzeyi düşünce kendiliğinden gerilemektedir. Yakın takip edilir, torsiyon veya rüptürü önlemek için koitus yasağı ve yatak istirahati önerilir.

    Gebelik Luteoması

    Gebelik sırasında görülen bu tümörün teka lutein hücrelerinin aşırı FSH stimülasyonuna maruz kalmasına bağlı geliştiği düşünülmektedir. Gerçek bir tümör olmadığı aslında fizyolojik bir hiperplazi olduğu kabul edilmektedir. Solid yapıdadır ve bazen 20 cm boyutuna ulaşabilir.Hastaların %25’inde gebeliğin 2. trimesterinde virilizasyon belirtileri görülür. Bu tümörün testosteron salgılamasına bağlıdır. Tanı genellikle sezaryen sırasında veya postpartum tuba ligasyonu sırasında fark edilir. Gebeliğin bitimi ile kendiliğinden kaybolur. Tanı konduktan sonra ayrı bir tedaviye gerek yoktur.

    Neoplastik Tümörler

    Seröz Kistadenoma

    En sık rastlanan benign ovarian neoplazilerdir. % 20-50 oranlarında bilateraldir. Bu neoplazilerin önemli bir kısmının malign potansiyel taşıdıkları ileri sürülmektedir. (%32-45) Bazen basit folikül kistinden ayırdetmek zor olabilir. Dış yüzeyi düzgün veya lobule olabilir. Genellikle 10-15 cm dir. Ancak 20-30cm ye ulaşabilir. Bazı olgularda iç veya dış kısımda papiller çıkıntılar vardır. Bu malignite riskini arttıran bir durumdur. Bazen stromada kalsifiye oluşumlara rastlanır, buna Psammoma cismcikleri denir.

    Müsinöz Kistadenoma

    En sık rastlanan benign over neoplazilerinden biridir. Bilateralite oranı seröz neoplazilere oranla daha düşüktür. Üreme çağında sıktır. Nadiren malignleşir. En fazla büyüyebilen over tümörleridir. 50 cm kadar dev boyutlara ulaşabilir. Tümörün dış yüzeyi düzgündür ve mavi-beyaz bir renk taşır. İçinde visköz yapıda bir sıvı vardır. İç yüzeyde papiller yapılar görülebilir.

    Bazen kist spontan olarak ya da ameliyat sırasında rüptüre olarak psödomiksoma peritonei denilen klinik tablo oluşur. Batına dağılan materyalin periton mezotelinde müsinöz metaplaziyi başlatması sonucu müsin sekrete eden odaklar gelişir. Buralardan salınan jel kıvamındaki müsin batın içinde birikmeye başlar. Hastada karın ağrısı, bulantı, kusmalar, distansiyon ve sonuçta malnutrisyon tablosu gelişir. Biriken sıvının visköz olması nedeni ile dışarı alımı mümkün olamamakta ve hastayı rahatlatmak için tekrarlayıcı laparatomiler gerekmektedir.

    Endometrioma

    Overdeki endometriotik odaklarda her mens ile birlikte oluşan kanamaların birikmesine bağlı kistler oluşmaktadır. Kistin içi çikolata kıvamında bir sıvı ile dolu olduğundan çikolata kisti olarak adlandırılır. İnfertilite, dismenore, disparaunia ve hipermenore yapabilir.

    Brenner Tümörü

    Bir fibroepiteliyal tümördür. Nadiren malignleşir. % 5-15 vakada bilateraldir. Genellikle hiç semptom vermeyecek kadar küçük boyuttadır. Nadiren büyük boyutlara ulaşır. Bazen stromadan hormon salgılanarak östrojenik veya androjenik tablolar yaratabilir. Tekoma ve fibromada görülebilen Meigs sendromu bu tümörde de ortaya çıkabilmektedir.

    Fibroma ve Tekoma

    Over stromasından kaynaklanırlar. Tümör fibroblastlara doğru farklılaşmışsa fibrema, teka hücrelerine doğru farklılaşmışsa tekoma olarak adlandırılır. Genellikle over yüzeyinde küçük nodüller şeklindedir. 50 yaş civarında sıktır. %20 vakada Meigs sendromu gözlenir. Tümörün çıkarılması ile spontan düzelmektedir. Tekomalarda % 75 hormonal aktivite vardır ve semptomlar salınan estrojen hormonuna bağlı olarak ortaya çıkar. Daha az kadında androjen fazlalığı belirtileri ortaya çıkmaktadır.

    Dermoid Kist (Benign Kistik Teratom)

    Tüm over tümörlerinin % 10-15’ini oluşturur. En sık görülen germ hücreli tümördür. 20-40 yaşlar arası sıktır bu nedenle gebelikte görünme olasılığı yüksektir. % 12 bilateraldir. İyi diferansiye olmuş germ yapraklarından elamanlar içerir. Genellikle 10-15 cm çapındadır. Kist açıldığında genellikle içinde kıl, saç, kemik, diş, kartilaj ve yağa benziyen koyu kıvamlı bir sıvı gözlenir. Yeterli miktarda troid dokusu içerirse struma ovarii denen hipertroidi tablosu ortaya çıkar.

    Benign Over Tümörlerinde Tedavi

    Tümörün malign – benign ayırımı operasyonda frozen section ile yapılır. Benign tanı aldı ise hastanın yaşı ve fertilitesinin korunmasına göre tedavi seçeneklerinden biri uygulanır. (Kistektomi-Ooferektomi-TAH BSO).

     

  • Disfonksiyonel Uterin Kanama

    DUK ovulasyon faktörüne göre ovulatuar ve anovulatuar olmak üzere 2 grupta toplanır.

    Ovulatuar  disfonksiyonel  kanamalar

    Reprodüktif çağdaki kadınlarda ovulasyonun varlığı ile birlikte olan kanamalar normal  disfonksiyonel kanamaların %10’nu oluşturur. Ovulatuar disfonksiyonel kanamalar reguler ancak aşırı menstruel kan kaybı ile karakterizedirler ve kan kaybının %90ı menstruel kanamadakı ilk 3 günde olur. 

    Hipotalamik-hipofiz-ovaryen aks, sağlamdır hormonal profil normal sikluslardan farklı değildir.

    Gec lüteal fazdakı östrojen ve progesteron seviyyelerindeki düşüş endometriumun fonksiyonel tabakasında ayrılma ve reepitelizasyona sebep olur.

    Ovulatuar disfonksiyonel kanamaların mekanizmasında 

    1) lokal prostaglandin sentezinin arttığı  

    2 ) reseptor regulasyonunun anormal olması, 

    3) local fibrinolitik aktivliğin artması, 

    4) doku plazminojen aktivatoronun yükselmesi, 

    5)endometriumda vazokonstriktor (PGF2a)  vazodilatör (PGE2) oranının vazodilatör lehine yüksek olduğu gösterilmiştir. 

    Ovulatuar disfonksiyonel kanamalar sırası ile 1) oligomenore 2)polimenore  3)ovulasyon kanaması 4)luteal faz yetmezliği 5)korpus luteum aktivitesinin uzaması gibi kanamaları içermektedir:

    Oligomenore: Relatif (FSH) eksikliğine bağlı olarak, folikül gelişimi gecikir ve foliküler faz uzar. Sonuçta 35 günden uzun aralıklarla oluşan kanamalar (oligomenore) ortaya çıkar. 

    Polimenore: Düzenli olarak 21 günden kısa sürede oluşan kanamalar olup, foliküler faz kısalması ile karakterizdir. Genellikle immatür overin gonadotropinlere karşı hipersensitivitesi nedeniyle foliküler faz kısalarak sık adet kanamaları (polimenore) oluşur. 

    Ovulasyon kanaması: Siklus ortasında ovulasyonu takiben östrojende relatif azalma sonucunda leke (spotting) şeklindeki siklus arası kanamalardır. 

    Luteal faz yetmezliği: Progesteron sekresyonunun yetersizliği sonucu oluşan luteal faz yetmezliklerinde disfonksiyonel kanamalar görülebilir. Luteal faz yetmezliklerine bağlı kanamalar genellikle premenstruel leke (spotting) şeklinde oluşur, bazen de menoraji ile karakterizedir. 

    Korpus luteum aktivitesinin uzaması: Gebelik olmamasına rağmen progesteron yapımının devam etmesi sonucu oluşan korpus luteum persistensinde, uzun siklus (oligomenore) veya menstruel kanamanın uzaması (menoraji) tarzında ortaya çıkar. 

    Anovulatuar disfonksiyonel kanamalar – DUKları genelde %90 anovulatuar sebepler oluşturur. Anovulatuar disfonksiyonel kanamalar özellikle  adolesanlarda, premenopoz dönemde obez, PKOS-lu hastalarda görülmektedir. Perimenopozal geçiş yaşanırken, progresif oosit tükenmesi ve anormal folikül gelişimi anovulatuar sikluslara yol açmaktadır. 

    Tablo 1’de anovülasyonun kabul görmüş nedenleri özetlenmiştir.

    Anovulasyon nedenleri

    • Fizyolojik 
    • Adolesan 
    • Perimenopoz 
    • Laktasyon 
    • Gebelik
    • Patolojik 
    • Hiperandrojenik anovülasyon (örnek olarak, PCOS , KAH veya androjen salgılayıcı tümörler)
    • Hipotalamik disfonksiyon (örnek olarak, anoreksia nervosaya sekonder)
    • Hiperprolaktinemi 
    • Tiroid hastalığı
    • Primer hipofizer hastalık
    • Prematür ovaryen yetmezlik
    • İatrojenik (örnek olarak, radyasyon veya kemoterapiye bağlı)
    • İlaçlar

     

    Anovulasyonun en sık nedeni gebeliktir.  Adolesanlarda 2 yıllık süre içerisinde  hipotalamik-hipofiz-ovaryen aksın tam olarak gelişmemesi nedeniyle sıklıkla izlenir. Klasik olarak bu dönemde hipotalamik-hipofiz-ovaryen aksı overlerden östrojen sentezlettirecek ve sonuc olarak endometriumda proliferasyon gerçekleştirecek kadar  FSH salgısına sahip olduğu halde follikul gelişimini tam olarak sağlayıp ovulasyonu gerçekleştirecek ve siklik mensleri idame ettirecek kadar matür değildir. Endometrium uzun süre progesteronun supresif etkisi olmaksızın östrojenle uyarılır. Bu da endometriumun devamlı proliferasyonuna yol açar. Ovulasyon olmayan kadınlarda progesteron sekresyonu olmayacağından endometrium prolifere olmaya devam eder. Devamlı östrojen etkisi veya östrojen düzeyinin azalması sonucunda endometrium dökülür, kanar. Bu tip çekilme veya kırılma kanaması  en sık görülen disfonksiyonel kanama şeklidir. Disfonksiyonel kanamaların %90 gibi önemli bölümünü oluşturur. Tanım olarak anovulatuar kadınlar her zaman ovarian siklusun folliküler ve endometrial siklusun ise proliferatif fazındadır. Ayırıcı tanı.  Anovulatuar DUK tanısı diğer sebeplerin ekarte edilmesine dayanır. Gebelik ve gebelik komplikasyonları olasılığı her zaman akılda tutulmalı ve ekarte edilmelidir. Anormal kanama hormonal kontrasepsiyon ve dışarıdan hormon tedavisi diğer formlarını kullanan hastalarda sık olarak görülmekteyse de altta yatan bir patolojinin(servikal ve endometrial polipler, myomlar adenomyozis, serviks ve endometriumun malignansileri) olabileceği unutulmamalıdır. 

    Pıhtılaşma bozukluğu olabileceği mutlaka akılda tutulmalıdır, özellikle menstrüel öyküsü kısa ve tam olarak tamamlanmamış adelosanlarda daha da önemlidir.

     Adolesanlarda anormal uterin kanamanın en sık nedeni anovulasyondur, fakat üçte biri kadarında pıhtılaşma bozukluğu bulunabilmektedir.

     Pıhtılaşma  bozuklukları sıklıkla siklik ağır ve uzun kanama dönemleriyle birliktedir.

     Aynı patern antikoagülan tedavi uygulanan kadınlarda da görülebilmektedir 

     Pıhtılaşma bozuklukları genellikle algılandığı gibi nadir değildir ve açıklanamayan menorajisi olan kadınların %10-20’sinde bulunabilmektedir.

      Anormal kanamaya eğilim yarada bilecek ilaçların ve bitkisel ürünlerin örneğin glukokortikoidler, ginko, tamoksifen ve antikoagülanlar alınıp- alınmaması sorgulanmalıdır.

    Diğer daha nadir görülen tanı olasılıkları arasında ciddi sistemik hastalıklar (böbrek veya karaciğer yetmezliği), genital travma ve yabancı cisimler yer alır. 

  • Amenore

    Amenore (adet görememe)  

    Adet görmeme sorunu toplumuzda pek çok kadının ortak sorunu. Söz konusu rahatsızlık hormonal olabileceği gibi, strese bağlı da ortaya çıkabilir. Kesin bir teşhisin konabilmesi için mutlaka bir uzmana başvurup gerekli testlerin yaptırılması gerekir. Kısaca amenore sorununu açıklamak gerekirse, adet görememek ikiye ayrılır.

    Primer ve sekonder amenore

    Bir kız çocuğu 14 yaşına geldiği halde göğüs ve tüylenme belirtiler henüz başlamamışsa ve adet görmemişse primer amenoreden söz edilir. Ancak göğüs gelişimi ve tüylenme başlamışsa primer amenore teşhisi koymak yaş sınırı 16’dır. Sekonder amenore ise daha önce adet görmüş bir kadının 3 ay süreyle adetlerinin kesilmesidir.

    Hipotalamus (beyinde talamusun altında bulunan ve üçüncü ventrikülün tabanını oluşturan önbeyin bölgesidir), hipofiz, over (yumurtalık) ve uterus (rahim) düzenli adet gören bir kadında tamamen normal çalışır. Beyinde bulunan hipotalamus ve hipofiz FSH ve LH hormonları aracılıyla yumurtalıkları uyarır. Bu sayede uyarılan yumurtalıklar östrojen ve progesteron hormonu salgılar. Östrojen ve progesteron hormonu da rahim iç tabakasını yani endometriyumu uyararak adet kanamalarının oluşmasını sağlar. Normal ve her ay düzenli bir adet kanamasının oluşması için bu organlar arasındaki ardışık mekanizma gereklidir. Mekanizma herhangi bir aşamada bozulduğunda adet görememe ya da adet düzensizliği oluşur. Ayrıca bu mekanizmaların dışında adet kanamasının olabilmesi için kanın akış yolunda (rahim ağzında, vajinada, kızlık zarında) herhangi bir nedenle tıkanıklık olmaması gerekir.

    Primer amenore nedenleri:

    – Hipotalamus ve hipofize ait patolojiler, tümörler

    – İmperfore Hymen (Kızlık zarında açıklık olmaması)

    – Turner sendromu

    – Yapısal gelişme gecikmesi

    – Galaktozemi

    – İmperfore himen (Kızlık zarında hiç açıklık olmaması)

    – Transvers vajinal septum (Vajinada perde olması)

    – Vajina, serviks (rahim ağzı) veya rahmin doğuştan gelişmemiş olması

    Sekonder amenore nedenleri:

    – Fizyolojik: Gebelik, korpus luteum kisti, süt verme, menopoz

    – Hipotalamus

    – Hipofiz aksının baskılanmasına bağlı

    – Doğum kontrol hapı alımı sonrası amenore

    – Stres, depresyon

    – Kilo kaybı, aşırı zayıflık, iyi beslenememe

    – Hipofiz hastalığı: Hipofizin ablasyonu (alınması), Sheehan sendromu,

    – Prolaktinoma (hiperprolaktinemi, süt hormonunun aşırı üretilmesi)

    – Kontrol edilmemiş endokrinopatiler: Diyabet, hipotiroidizm ve hipertiroidizm

    – Polikistik over hastalığı

    – Kemoterapi

    – Radyoterapi

    – Endometrial Ablasyon (ameliyatla rahim iç dokusunun alınması)

    – Rahim içi yapışıklık gelişmesi (Asherman sendromu)

    – İlaç tedavisi: Sistemik steroidler, danazol, GnRh Analogları

    – Prematür ovaryen yetmezlik, erken menopoz

    – Sarkoidoz

    – Hiperandrojenemi (Testesteron benzeri erkeklik hormonlarının artması)

    Amenore teşhisi:

    Teşhis koymak için kullanılan en önemli yöntemler FSH, LH, prolaktin, duruma göre troid hormonları, ultrasonografidir. Şayet beyin içerisinde bir patolojiden şüphelenilmişse CT veya MR incelemeleri gerekebilir. Bazı vakalarda ise HSG (histerosalpingografi), SİS (salin infüzyon sonografi) ya da histeroskopi ile rahim içerisinin gözlenmesi gerekebilir.

    Amenore tedavisi nasıl uygulanır:

    Gebelik sekonder amenorede en sık görülen nedenlerden biridir. Bundan dolayı öncelikle kadının hamile olup olmadığı araştırılmalı. Kadının hamile olmadığı durumlarda adet görememe nedenine uygun olan tedavi şekli uygulanır. Ancak öncelikle iyi beslenememe, aşırı zayıflık, stres, depresyon, aşırı egzersiz gibi neden varsa bu durumlar düzeltilmeli. Rahim (uterus), rahim ağzı (serviks) ya da vajen gibi organlarla ilgili bir anatomik bozukluk söz konusu ise tedavi bunu düzeltmeye yönelik ameliyat olarak belirlenir. Beyindeki hipofiz bezinde aşırı prolaktin hormonu (süt hormonu) üretimine neden olan bir tümör mevcutsa, tedavi tümörün boyutuna göre ilaç tedavisi veya ameliyat şeklinde yapılır. Yumurtlama bozukluğu (anovulasyon, polikistik over sendromu) gibi nedenlerden oluşan amenore durumlarında tedavi için östrojen ve progesteron hormonu içeren ilaçlar, doğum kontrol hapları kullanılır.

  • Endometriozis

    Endometriozis üreme çağındaki kadınlarda görülen iyi huylu, ancak hayatı adeta kabusa çevirebilen kronik bir hastalık. Ülkemizde 1.5 milyon kadın, bir başka deyişle her 10 kadından biri bu hastalıkla mücadele ediyor. Rahim içini kapsayan endometrium gibi endometriozis alanları da adet döngüsünü sağlayan hormonlara cevap vermektedirler.

    Adet döneminde bu odaklarda da rahimde olduğu gibi yıkılma ve kanama olur Rahimi döşeyen tabaka gibi adet kanı şeklinde vücuttan atılma imkanı olmadığından dolayı da kendi içine kanama ve bu odaklardan dökülen dokunun ve kanın, komşu dokulara hasar vermesi, çevre dokularda iltihaba sebep olması ve bağ dokusu oluşumuna yol açabilmektedir Endometriozis sadece bel ağrısıyla kendini gösterebildiği gibi, şiddetli adet sancıları, cinsel ilişkide ağrı, sürekli yorgunluk, idrarda yanma, başka hastalıkları da taklit eden belirtilerle ortaya çıkabiliyor. Bazı hastalarda minik bir lezyon yaşam kalitesini ciddi boyutlarda olumsuz etkilerken, bazılarında ise hiçbir yakınmaya neden olmadan sinsice de ilerleyebiliyor. Tüm bu nedenlerden dolayı teşhisin konulması uzun yılları bulabiliyor, hastalar yıllarca şiddetli ağrıyla yaşamak zorunda kalıyor. Daha da kötüsü, endometriotik lezyonların karın zarı boşluğunun dışında, örneğin idrar yollarında, bağırsaklarda ya da mesane duvarında oluştuğu ‘derin endometriozis” tablosunda belirtiler göz ardı edildiği takdirde, daha ileri yaşlarda çok daha ilerlemiş, organlara zarar vermiş ve tedavisi daha kompleks hale gelmiş olabiliyor.

    ENDOMETRİOZİS BELİRTİLERİ

    Endometriozisin primer belirtisi genellikle adet dönemi ile ilişkili olan pelvik ağrıdır. Çoğu kadın her ne kadar adet döneminde kramp geçiriyor olsa da, endometriozisli kadınlar tipik olarak normalden çok daha kötü olan adet ağrısını tanımlarlar. Ayrıca, zamanla ağrının daha da arttığını bildirmektedir.

    ENDOMETRİOZİS NEDENİ?

    Endometriozisin kesin nedeni halen bilinmemektedir. Retrograd adet kanaması bu konuda en yaygın kabul gören teori, adet kanamaları sırasında rahim içindeki dokuların kadının tüplerinden geçerek karın boşluğuna yerleşmesi ve burada gelişimini sürdürmesidir. Bağışıklık sistemi bozuklukları Bağışıklık sisteminin de buna izin verecek şekilde normalden farklılık gösterdiği düşünülmektedir.
    Kan ve lenf ile yayılma: Rahim içi dokusu kan ya da lenf yoluyla yayılabilir.
    Genetik: Aileden gelen genetiksel yatkınlık ile bir takım çevresel nedenler endometriozise neden olabilir.
    Henüz net bir nedeni olmasa da yukarıdaki nedenler endometriozisin nedenleri arasındadır.
    Embriyonik hücre dönüşümü: Östrojen hormonunu ergenlik döneminde fazla salgılandığında gelişiminin ilk evresinde olan hücreleri endometrium hücrelerine dönüştürebilir.

    ENDOMETRİOZİS TEDAVİSİ

    Endometriozis tedavisi iki şekilde gerçekleşir. Bunlar; ilaç tedavisi ve ameliyattır. Tedavinin nasıl yapılacağı ise hastalığın sizdeki belirtileri ve hamilelik durumunuza göre değişir. Ancak ameliyat özellikle 35 yaş üzerindeki hastalara uygulanırken (çocuk istemi tamamlandıysa)her zaman en son seçenek ve son çare olarak görülür.

    Endometriozis tedavisi nasıl yapılıyor?

    Endometriozisde iki ana şikayet vardır: Birincisi sancılı adet görme, diğeri ise kısırlıktır.Şikayetin tipine göre tedavi yolu farklı olabilmektedir. Örneğin sadece ağrı şikayeti olan kadınlara ağrı kesiciler, hormonal ilaçlar verilebilir veya daha ağır olgularda cerrahi yöntemler önerilir. İnfertilite şikayeti olanlarda farklı görüşler olmakla beraber cerrahi yöntem ile daha çok laparoskopi tercih edilir, çikolata kistlerinin çıkarılması veya direk yumurtlamayı artıcı tedavi veya tüp bebek önerilir. Hastanın yaşı, evlilik süresi, eşlik eden erkek faktörünün olması hangi tedavi yönteminin seçileceğinde önemli rol oynamaktadırlar. Unutmamak gerekir ki endometriyozis modern hayat şartlarının neden olduğu bir rahatsızlıktır ve hayat şartlarını düzenlemek, özellikle beslenme alışkanlığında yapılacak değişiklikler hastalığın ilerlemesini engelleyebilir. Çocuk sahibi olan ve artık üretkenlik potansiyellerini düşünmeyen daha ileri yaşlı kadınlarda rahim ile yumurtalıkların alınması kesin tedavi yöntemidir.

  • Adolesan Kız Çocuklarında Pelvik Ağrı

    Pelvik ağrı, adolesan kız ve çocuklarda en sık doktora başvurma nedenlerinden biridir. Yetişkin kadınlar ile adolesan kızlarda pelvik ağrının çoğu nedeni benzerse de, adolesan kızlarda ağrı  daha fazla görülür. Genç kızlarımız 11-15 yaşlarında genelde kadın doğum doktorlarına gitmek istemezler ve ya mecbur kalıp gidince de kendilerinden büyük hanımlarla aynı koridorlarda ve odalarda bulunmaktan hem rahatsız olurlar hem utanırlar. Maalesef, polikliniklerde bu kızlarımızı dinleme fırsatı ve yoğunluktan zaman ayıramayıp doktorlarımız belki bir çok önemli noktaları kaçırmış oluyorlar.

    Halbuki adolesan kızların ağrı şikayetlerini dikkatli bir şekilde dinlemek  anamnez almak, hormonal ve ultasonografi incelemeleri, gerekirse ileri tetkirlerin yapılması şart. Bilimsel araştırmalar sonucu gösteriyor ki  erken dönemde şiddetli ağrı şikayetleri olan kızların , görüntüleme ve muayenede farklılık izlenmese de ileride derin endometriozis görülme riski vardır.Kızlarımıza evlenince geçer dememek gerekli, alta yatan nedenleri  teşhis etmeden ve mümkünse ortadan kaldırmadıktan sonra bu ağrılar evlenince de geçmeyebilir.

    Kız adolesanlarda en sık akut pelvik ağrı yapan jinekolojik nedenler pelvik inflamatuvar hastalık, over torsiyonu, rüptüre over kisti, korpus hemorajikumdur,endometriozis ve adonomyozis.

    Kronik pelvik ağrı ise , siklik olmayan 3 ay ve daha fazla süren ağrı veya siklik olup 6 ay ve daha fazla süren ağrı olarak tanımlanır. Kronik pelvik ağrılar ,siklik ve siklik olmayan olarak sınıflanabilir.

    Adolesanlarda tanı konan over kistlerinin büyük çoğunluğu fonksiyoneldir ve genelde kendiliğinden geçer . Eğer kist rüptüre olursa, folikül sıvısının peritonu irrite etmesine bağlı olarak ağrı duyulur. Ateş yoktur ve periferal beyaz küre sayısı normaldir. Ultrason incelemesinde, Douglas boşluğunda serbest sıvı görülebilir, 72 saat içinde sıvının emilmesiyle semptomlar geriler. Korpus hemorajikumda, fonksiyonel over kistleri gibi konservatif tedavi edilir ve kendiliğinden geriler. Ciddi intra-abdominal kanamalarda cerrahi düşünülebilir.

    JİNEKOLOJİK PATOLOJİLERE BAĞLI KRONİK PELVİK AĞRI NEDENLERİ

    Menstruasyon Döneminde Ağrı (DİSMENORE)

    Primer dismenore, patolojik bir neden olmadan ağrılı menstruasyon olmasıdır. Sekonder dismenore ise, endometriozis, salfenjit, obstrüktif Müller sistem anomalileri gibi patolojik durumlara bağlı menstruasyonun ağrılı geçmesidir. Primer dismenore, endometriumda sentezlenen prostaglandinlerle ilişkilidir . Genel olarak, semptomlar menarştan 6-12 ay sonra menstruasyon ile başlar ve alt abdomen ile suprapubik bölgede lokalizedir. Primer dismenore tedavisinde ilk tercih prostaglandinsentetaz inhibitörleridir (NSAID) ,uterusun kasılmasının önleyerek etki gösteririrler. Ibuprofen ve naproksen en çok kullanılan ajanlardır. 6 ay NSAID lerin farklı ajan ve dozları denendikten sonra sonuç alınamıyorsa ve kontrasepsiyon isteniyorsa oral kontraseptifler (OK) kullanılabilir. Eğer hasta NSAID ve OK ile yapılan tedaviye cevap vermiyorsa, dismenorenin diğer nedenlerinin (endometriozis ve mülleryan anomalisi vb) ekarte edilmesi ve laparoskopi yapılması için bir jinekoloğa yönlendirilmelidir.

  • Plasenta

    PLASENTA

    Plasenta en büyük endokrin organlardan biridir, 100 ‘den fazla peptid ve steroid yapıda hormon salgılar. Plasenta hamilelik sırasında rahim içerisinde gelişen  ve hayatı önemi olan bir organdır. Bebeğin ve Annenin birlikte yaşamasını sağlayan mükemmel bir organdır. İmplantasyondan 7-8 gün sonra gelişmeye başlar. Beşinci ayda, insan plasentası son biçimine ve büyüklüğüne ulaşmıştır. Bu durumunu gebeliğin sonuna kadar devam ettirir ve doğumla birlikte uterus dan atılır. Olgun insan plasentası disk şeklinde 15- 20 cm genişliğinde ve 500 gr ağırlığındadır. Plasenta hem fötal hem de anneden gelen yapılar tarafından oluşturulur. Gelişen embriyonun bir parçası olan plasenta ,anne karnındaki  uterus da bulunan damarların arasına ağ örerek ilerler ve nerede durmasını bilir. Bu yapı büyüyen bebeğe oksijen ve besin maddeleri sağlar ve bebeğinizin kanından atık maddeleri uzaklaştırır. Embriyonun tüm faaliyetleri plasenta sayesinde olur hem akciğer görevini yapar hem böbrek. Plasentanın dış hücrelerinde HLA antijenleri bulunamadığında embriyo faklı bir oluşum olarak algılanmamakta ve gelişimi devam etmekte.

    Plasenta rahim duvara yapışarak bebeğin göbek kordonunu oluşturur.  Çeşitli faktörler gebelik sırasında plasentanın sağlığını etkileyebilir, bazıları değiştirilebilir ve bazıları değiştirilemez. Plasentanın görevlerinden: 1.Koruma 2) Besleme 3) Solunum 4) Atılım 5) Endokrin

    Plasenta Anne-fetüsün, kan dolaşımı arasında kalması nedeni ile, plasenta, yalnızca fetüsün beslenmesi, gaz değişimi annenin immün hoşgörüsünün düzenlenmesinde en önemli rolü oynamakla kalmaz ayni zamanda, gebelikteki patolojik durumlarda, açığa çıkan ,anne ve fetüsteki metabolik  değişikliklere, fetüsün organlarının hedef haline gelmesine neden olur.

    Plasenta gebeliğin 4. ayından itibaren progesteron hormonu sentezler ve salgılar. Bu hormon trofoblast hücreleri tarafından yapılır. Bu hormon gebelik süresince ovaryumlar da yeni follikül gelişmesini ve yeni bir ovulasyonu engeller.

    Kordon Bağı Oluşumu.

    Anne karnındaki bebek, gebelik boyunca göbek kordonu vasıtasıyla plasentaya bağlı olarak yaşar. Doğumdan sonra göbek kordonunun kesilmesiyle bebeğin plasenta ile olan bağı sona erer.Amniyon ile embriyonik ektoderm birbirleriyle primitif göbek halkası olarak adlandırılan oval bir halka içerisinde birleşirler. Gelişimin 5. haftasında bu halkadan geçen yapılar;  iki arter ve bir veni içeren bağlantı sapı. Böylece bu halka, intra ve ekstra embriyonik sölom boşluklarını birleştiren bir kanaldır

    Miada ulaşmış bir fötüsün göbek kordonu 2 cm çapında ve 50-60 cm uzunluğundadır. Kıvrıntılı yapısı ile izlenmekte. Normalden daha uzun bir göbek kordonu fötüsün boynuna dolanabilir. Ancak bu durum bebeğe ek bir risk getirmez. Aksine kısa bir kordon doğum sırasında plasentanın uterus duvarından zamanından önce ayrılmasına neden olabilir. Göbek kordonu normalde iki arter ve 1 ven taşımasına rağmen, bazen kordon içerisinde tek bir artere rastlanabilir. Bu durum genellikle kalp malformasyonları ile birlikte görülür.

    Kayıp olan arter ya hiç oluşmamıştır (agenezis) ya da gelişimin erken dönemlerinde dejenere olarak kaybolmuştur.

    PLASENTA YETERİ KADAR GELİŞMEZSE NELER OLUR

    Gebelik sırasında en yaygın plasental problemler arasında plasental  gelişim yetersizliği, plasenta previa ve plasenta akretası sayılabilir. Bu koşullar potansiyel olarak ağır vajinal kanamalara neden olabilir.  Büyük kısmını damarların oluşturduğu plasenta yeterli gelişmediği takdirde bebekte büyüme-gelişme geriliği, preeklampsi gibi sonuçları doğurabilir.

    Plasenta, rahim ağzı olarak bilinen serviksi kapatırsa plasenta previa denilen ve gebelikte kanamaya yol açabilen durum görülebilir. İkiz gebeliklerde bebeklerin plasentaları arasındaki damarsal bağlantılar bebekler arası büyüme farklılıklarına yol açabilir.

    Sağlıklı bir gebelik için esas rol oynayan plasentanın bebeğin ultrasonografik takibi sırasında değerlendirilmesi oldukça önemlidir.

    Plasenta kaynakları sorunlardan bazıları şunlardır:

    Plasenta Previa: Plasentanın rahim ağzına yakın olacak şekilde yerleşmesidir. Bu durumda doğum kanalı plasenta tarafından kapatıldığı için vajinal doğum mümkün olmaz, sezaryen ameliyatı gerekir.

    Plasenta Dekolmanı: Plasentanın doğumdan önce rahim duvarından erken ayrılması sorunudur. Bebeğin oksijensiz kalmasına neden olabileceğinden ciddi bir sorun olarak kabul edilir ve düzenli kontrollerle takip edilmelidir.

    Plasenta Akreata: Normal şartlarda plasenta, çok hafif bir şekilde rahim duvarına yapışık olacak şekilde gelişir. Ancak plasenta akreata durumunda plasenta güçlü bir şekilde rahim duvarına yapışmıştır. Daha önce sezaryenle doğum yapmış ya da rahim ameliyatı geçirmiş kadınlarda daha sık görülebilen bu sorun, doğumdan sonra plasentanın çıkarılmasını güçleştirir.

     

    Lotos doğum ?

    Bebeği plasentadan ayırmadan yapılan doğumlara denir. Lotus doğumda bebeğin göbek kordonu kendiliğinden kuruyup düşene kadar bu süre ortalama 3 ila 10 gün kadar plasentaya bağlı durmasıdır. 1970’li yıllarda San Fransisco’da yaşayan bir şifacı olan Claire Lotus Day, gebeliği sürecinde çeşitli araştırmalar yaparken, ünlü primatolog Jane Goodall’ın şempanzelerle ilgili gözlemlerine denk geldi. Anne şempanzelerin doğumdan sonra bebeklerini plasentaya bağlı halde bıraktıklarını ve kordonu kesmediklerini fark eden Claire Lotus Day, Yeni Zelanda ve Bali gibi ülkelerde bebek ve plasenta ile ilgili uygulanan çeşitli ritüelleri de ele aldıktan sonra Batı dünyasında Lotus Doğum gerçekleştiren ilk kadın olarak anılmaya başlandı. Bu pratiğin duyulmasından sonra lotus doğum fikrini duyan ve benimseyen birçok anne ve doğum profesyoneli de, bu yöntemin tüm dünyada yaygınlaşmasına önayak oldu.