0312 223 79 46/66 0552 332 23 66

Menopoz

Menopozun Tanısı ve Klinik Bulguları
Menopoz menstrüel periyotların kalıcı olarak kesilmesidir ve başka herhangi bir patolojik veya fizyolojik neden olmadan 12 ay boyunca süren amonere yaşayan bir kadında geriye dönük olarak tanı konulur. Normal kadınlarda ortalama ortaya çıkma yaşı 51,4 yıldır ve hipoöstrojenemi ve yüksek folikül stimüle hormon (FSH) konsantrasyonları ile sonuçlanan ovaryan folliküler kaynağın tam veya tama yakın tükenmesinin sonucudur. 40 yaşından önceki menopoz anormal olup, primer ovaryan yetmezlik olarak isimlendirilir.

Klinik Bulgular

Menopozal geçiş veya perimenopoz, son menstrüel periyot öncesinde ortalama kırklı yaşlarda başlar ve kadınların hayat kalitesini etkileyebilecek bir dizi fizyolojik değişimleri içerir. Düzensiz menstrüel sikluslar, sıcak basmaları, uyku bozuklukları, duygu durum semptomları ve vajinal kuruluk, kemik kaybı eşlik etmektedir [1,2].

Klinik menopoz öncesi hemen hemen tüm kadınlar menstrüel düzensizlik ve hormonal dalgalanmaları yaşarken, yaklaşık %80’inde sıcak basmaları (en yaygın menopozal semptom) ortaya çıkar ancak kadınların sadece %20-30’u tedavi için tıbbi yardım istemektedir. Menopozal geçişin endokrin ve klinik sonuçlarının çoğu orta yaş kadınlar üzerinde yapılan çalışmalardan elde edilmiştir [3-5]. Bu çalışmaların en büyüğü olan Uluslararası Kadın Sağlığı Çalışması (SWAN), 42 ila 52 yaşları arasındaki 3000 kadın üzerinde 15 yıl boyunca yapılan çok etnikli, toplum bazlı bir çalışmadır [6-9]. Kohort çalışmalarındaki veriler baz alınarak, üreme yıllarından menopoza doğru üreme yaşlanmasını karakterize etmek için günümüzde altın standart olarak kabul edilen bir evreleme sistemi geliştirilmiştir. Üreme Yaşlanması Çalışmasının Evrelemesi (STRAW) evreleme sistemi geç üreme yaşları, menopozal geçiş, perimenopoz, menopoz ve postmenopoz tanımlarını içermektedir [1]. STRAW sistemi başlıca kadın sağlık araştırmalarında kullanılmasına karşın fertilite olasılığının değerlendirilmesi, kontraseptif ihtiyaçları ve muhtemel hormon terapi ihtiyacı açısından klinik şartlarda hastalar ve klinisyenler için yararlıdır.

Menstrüel siklus ve endokrin değişimler
Postmenopozal yaşlara geçişte kadınların yaşadığı menstrüel siklus ve hormonal değişimler aşağıdaki gibidir:

Geç üreme yaşları
Menopozal geçişte başlamadan önceki dönem olan geç üreme yaşlarında serum inhibin B azalmaya, FSH hafifçe artmaya başlarken estradiol seviyeleri korunur; ancak fertilite potansiyelini belirleyen luteral faz progesteron düzeyleri azalmaya başlar. Menstrüel sikluslar ovulatuardır fakat foliküler faz kısalmaya başlar ve bu kısalma kırklı yaşların hemen başında olur [10].

Menopozal geçiş/perimenopoz
Orta yaşlarda ovaryan foliküler azalmayla birlikte, menstrüel döngüler arasında düzensizlikler yaşanır. Hormonal dalgalanmalar ve çeşitli semptomların eşlik ettiği kanama değişimleri menopozal geçiş veya perimenopoz olarak adlandırılmıştır ve ortalama 47 yaşında ortaya çıkar. İlk olarak menstrüel döngüler arası uzamalar olur. Bu döngüler 50 güne kadar artabilir. FSH düzeyleri yüksek fakat değişkendir. Menopozal geçişin başlangıç aşaması, STRAW evreleme sisteminde “erken geçiş” olarak tanımlanmıştır.

Menstrüel döngüler arası aralıktaki ilk uzamanın ardından amonere atakları ve anovulatuar siklus sıklığında bir artış gibi daha dramatik menstrüel siklus değişimleri yaşarlar. Bu evre STRAW evreleme sisteminde “geç geçiş” olarak tanımlanır, genellikle 1 ile 3 yıl boyunca sürer [1].
Tüm kadınlar “tipik” bir kanama paterni göstermez. Bazıları geç üreme evresine benzeyen kısa ovulatuar sikluslar içeren amonere ataklarına sahip olabilir. Daha düzensiz sikluslara serum FSH ve estradiol konsantrasyonlarında daha dramatik dalgalanmalar eşlik eder. Rastgele bir serum örneği menopoz ile uyumlu olarak yüksek FSH ve düşük estradiol konsantrasyonları gösterebilir fakat kısa bir süre sonra FSH ve estradiol normal premenopozal aralığa geri dönebilir [11]. Menopozal geçiş sırasında, serum inhibin B’deki progresif azalmanın yanısıra yine granüloza hücresinden salınan anti-mülleryan hormondaki (AMH) azalmadır. Transvajinal ultrason üzerindeki 2 ila 10 mm çapında ölçülen folikül sayısı olan ovaryan folikül sayısı (AFC), menopoza doğru sürekli azalmaktadır. İnhibin B, AMH ve AFC over rezervini değerlendirmek için kullanılmakla beraber menopozal durumda hiçbirinin geçerliliği yoktur [1].
Geçiş genel olarak menstrüel kanamadaki kademeli bir azalma ile karakterizedir. Ancak bazı kadınlar, her zaman anovulatuar siklusların ve karşılanmamış östrojene uzun süre maruziyetin eşlik ettiği varsayılan ağır veya uzun süreli kanamalar yaşayabilir, obez ve uterin fibroidlere sahip kadınlar da daha ağır kanamaya görülebilir [6].

Menopoz
12 aylık amonerenin klinik menopozu temsil ettiği kabul edilir ve STRAW sisteminde bu “postmenopoz” olarak adlandırılır. Son adet tarihi (SAT) retrospektif olarak belirlenir. Doğal menopozun ortalama yaşı 51.4 yıl olmasına rağmen menopoz zamanını genetik ve sigara içmek gibi çeşitli faktörler etkilemektedir.
Serum FSH artışı menopoza geçiş yaklaştıkça azalır, ardından 70 ile 100 IU/L aralığına kadar birkaç yıl boyunca artar, yaş ilerlemesi ile birlikte azalır [12].

Son menstrüel periyodun öngörülmesi
Son menstrüel periyodunun (SMP) zamanlamasını tahmin edebilmek, kadınların ne zaman menopoza gireceğini öngörmenin yanı sıra menopoz ile birlikte ortaya çıkan kardiyovasküler risk faktörleri, hızlanmış kemik kaybı artışının tespiti açısından önemlidir. Eski veriler, en az üç aydır amonere yaşıyan kadınlarda sonraki dört yıl içerisinde SMP’nin beklenebileceğini düşündürmektedir.
SWAN çalışmasında günümüzde kadınların bir-iki yıl içerisindeki veya daha sonrasındaki SMP’lerini tahmin etmek için mevcut ve daha öncesine ait estradiol ve FSH düzeylerine dayanan bir model geliştirmiştir [13]. Bireylerin mevcut yaş ve serum AMH konsantrasyonları baz alınarak menopozun ortaya çıkabileceği yaş aralığının hesaplanabileceği farklı yöntemler ile, vücut kitle endeksi (VKI) ve sigara kullanımının eklenerek yine menopozun AMH-bazlı öngörüsünü sunan çalışmalar vardır [14-15].

Semptomlar
Menopozal geçiş/perimenopoz ve erken menopozal yıllardaki en belirgin semptom sıcak basmasıdır. Kadınlar menopozal geçiş ile bağlantılı olan bir dizi diğer semptom da yaşayabilir; vajinal kuruluk, uyku bozukluğu ve yeni başlangıçlı depresyon vs. Eklem ağrısı ve hafıza kaybı gibi diğer semptomlar ile menopozun ilişkisinin daha az olduğu düşünülmektedir.

Sıcak Basmaları
Menopozal geçiş ve menopoz sırasındaki en yaygın semptom, bazı kültürlerdeki kadınların %80’inde ortaya çıkan sıcak basmalarıdır (vazamotor semptomlar) [16]. Ancak %20-30 kadın sıcak basması nedeniyle hekime müracaat etmektedir [17]. Bazı kadınlarda sıcak basmaları ilk kez geç üreme yıllarındaki menslerde ortaya çıkar ancak semptomlar genellikle hafiftir ve genellikle tedavi gerektirmez. Menopozal geçiş sırasında semptomlar daha az yaygındır; erken geçiş sırasında sıklığı yaklaşık %40’larda iken, geç menopozal geçiş ve erken menopozal periyotlarda %60-80’e çekmaktadır [7,16]. Sıcak basmaları genellikle geceleri oluştuğundan “gece terlemeleri” olarak tanımlanır, üst göğüs ve daha hızlı jenaralize olan yüz merkezli ani ısınma hissi olarak tariflenir. İki ile dört dakika süren ısı hissi genellikle aşırı terleme ve nadiren çarpıntılar ile ilişkilidir, ardından bazen titreme ve üşüme ile bir anksiyete hissi oluşabilir. Farklılıklar göstermekle birlikte genellikle günde birkaç kere oluşur.

Sıcak basmaları yaşayanların %80’inden fazlası bir yıl daha fazla sıcak basması yaşamaya devam eder. Tedavi edilmezse çoğu kadında sıcak basmaları, başlangıcından sonraki 4–5 yıl içinde spontan olarak durmaktadır. Uzun yıllar geçmeyen %9’luk bir kadın populasyonu vardır ve 70 yaşından sonrada semptomlar devam edebilir.

Uyku bozuklukları
Sıcak basmasının özelliklerinden bazıları gündüze kıyasla daha çok gece ortaya çıkması ve uykudan uyanma ile ilişkili olmasıdır. Ancak kadınlar sıcak basmaları olmadan da uyku bozukluğu yaşarlar. İki kohort çalışması baz alındığında zor uyuma prevelansı erken menopozal geçişte %32 ile 40 arasında iken geç geçişte %38-46 olarak bildirilmiştir. Anksiyete ve depresyon semptomları da uyku bozukluklarına katkı sağlayabilir [18]. Sıcak basması olan perimenopozal kadınlar, depresyona girmeye daha meyillidir [19]. Bu popülasyonda ayrıca primer uyku bozuklukları yaygındır. Uyku bozukluğu bildiren ve yaşları 44 ile 56 arasında olan 102 kadın üzerinde yapılan çalışmada, hastaların 54’ünde (%53) uyku apnesi, huzursuz bacak sendromu veya her ikisinin olduğu bildirilmiştir [18].

Uyku bozukluğu yaşadığını bildiren peri veya postmenopozal kadınlarda vazomotor semptomların tedavisi planlanmalı, uyku bozukluklarına sebebiyet veren, primer uyku bozuklukları, anksiyete ve depresyon gibi diğer nedenlerde akılda tutulmalıdır.

Depresyon
Premenopozal yaşlar ile kıyaslandığında menopozal geçişin yeni başlangıçlı depresyon riskinin önemli bir miktarda arttığını bildiren birçok çalışma vardır [20,21]. Erken menopoz döneminde risk azalır. Depresif bozuklukların risk faktörlerini belirlemek için yapılan sekiz yıllık kadın longitudinal çalışmasında, premenopozal kadınlar ile karşılaştırıldığında menopozal geçiş yaşayan kadınlarda depresyon tanısı 2.5 kat daha fazla ortaya çıkma eğilimindedir [20].

Vajinal kuruluk
Vajina ve üretranın epitelyal dokusu östrojen bağımlı dokulardır ve östrojen eksikliği vajinal epitelin incelmesine neden olur. Bunun sonucunda vajinal atrofi gelişir ve vajinal kuruluk, kaşıntı ve genellikle disparoni semptomları oluşur. Bir çalışmada vajinal kuruluk prevalansı üreme, erken menopozal geçiş, geç menopozal geçiş ve üç yıllık postmenopozal evrelerde sırasıyla %3, 4, 21 ve 47 olarak tespit edilmiştir [16]. Vajinal atrofi semptomları genellikle progresiftir, zaman geçtikçe ve hipoöstrojenizm sürdükçe artarak devam eder.
Menopoz geçişinin başlarında, östrojen yetersizliğinin genellikle ilk bulgularından birisi olan cinsel uyarı ile vajinal kayganlıktaki hafif bir azalma kadınlar tarafından fark edilirken, hipoöstrojenik durum kronik hale geldiğinde, cinsel ilişkinin yanında günlük aktiviteler sırasında vajinal kuruluk hissi dahil olmak üzere ek semptomlar kadınlar tarafından hissedilebilir. Muayenede normal rugalar gözlenmez ve vajina tipik olarak soluk gözükür. Dış genitalyada pubik kıllanma, vulvar derinin elastikiyeti ve turgoru azalmış ve labia minörün rezorbsiyonu veya füzyonu görülebilir.

Seksüel fonksiyon
Östrojen eksikliği sonucunda vajina vulvadaki kan akımı azalır. Bu azalma, postmenopozal kadınlardaki azalmış vajinal kayganlık ve seksüel disfonksiyonun en önemli nedenidir [22]. Yine vajinal kuruluk ve disparoni de azalmış seksüel fonksiyona katkıda bulunur. Servikste de atrofi ortaya çıkar. Vajinal duvarın elastikiyeti azalır, vajina daha kısa ve daha dar bir hale gelir. Düzenli cinsel aktivite ile östrojen tedavisi bu şekil ve boyutundaki bu değişimleri önler. Genitoüriner atrofiye ilişkin semptomlar östrojen tedavisine, özellikle vajinal östrojen tedavisine son derece duyarlıdır.

Bilişsel değişimler
Menopozal geçiş ve menopoz süresince kadınlar genellikle hafıza kaybı, konsantrasyon zorlukları tarif ederler. SWAN çalışmasında, bilişsel fonksiyonda bir azalma gözlenmemiştir fakat anksiyete artışı ve depresyon bilişsel performans üzerinde bağımsız ve olumsuz etkilere sahiptir sonucu çıkarılmıştır [8].

Eklem ağrısı
Eklem ağrısı, orta yaştaki kadınlar arasında yaygın bildirilen bir semptomdur ve prevalansı kesitsel çalışmalarda %50-60 gibi yüksek oranlarda tespit edilmiştir. Obez veya depresyonda olan hastalar eklem ağrısına daha yatkınken, premenopozal kadınlara kıyasla peri-postmenopozal kadınların daha fazla eklem ağrısı yaşaması nedeniyle menopozal durum ile eklem ağrısı arasında bir ilişki olduğu gözlenmiştir [23].

Meme ağrısı
Meme ağrısı ve hassasiyeti erken menopozal geçişte yaygındır fakat geç menopozal geçişte azalmaya başlar [16]. Bu duruma muhtemelen serum estradiol konsantrasyonlarındaki dalgalanmalar neden olmaktadır.

Menstrüel migrenler
Menstrüel migrenler, her menstrüel periyodun başlangıcı ile ortaya çıkan migren baş ağrılarıdır. Birçok kadında bu baş ağrıları, menopozal geçiş sırasındaki sıklık ve yoğunluk ile kötüleşmektedir.

Östrojen eksikliğinin uzun dönem sonuçları
Ovaryan estradiol üretimi ve sekresyonu, ovaryan foliküler azalmasının bir sonucu olarak menopoz sonrasında azalır ve durur. Ancak overler testosteron üretmeye devam eder. Östrojen eksikliğinin birçok uzun dönem etkileri vardır ve bunlardan bazıları osteoporoz, kardiyovasküler hastalıklar ve demanstır.

Kemik kaybı: Menopozal geçiş sırasında kemik kaybı başlar. Kemik mineral yoğunluğundaki yıllık azalma oranları, SMP sonrasındaki iki yıl ve SMP öncesi bir yıl boyunca en yüksek değerlere ulaşmaktadır.
Kardiyovasküler hastalık: Kardiyovasküler hastalık riski, en azından östrojen eksikliğine bağlı olarak, menopoz sonrası artmaktadır. Bu duruma perimenopoz dönem sırasında değişmeye başlayan lipit profilleri gibi kardiyovasküler risk faktörlerindeki değişimler aracılık etmektedir. SWAN çalışmasında, vaka yaşı için ayarlama yapıldıktan sonra serum düşük dansiteli lipoproteinlerde (LDL) ufak bir artış gözlenmiştir (erken postmenopozal yıllarda 123 mg/dL iken premenopozal dönemde ortalama LDL 116 mg/dL’dir; yani %6’lık bir artış ortaya çıkmıştır). Serum yüksek dansiteli lipoproteinlerde bir değişim yoktur fakat geç SWAN yardımcı çalışmasındaki veriler HDL’nin koruyucu etkisinin menopoza geçen kadınlarda azalabileceğini düşündürmektedir [9].
Demans: Demans olmayan kadınlarda östrojenin genel bilişsel fonksiyonu koruduğu hipotezini destekleyen epidemiyolojik çalışmaların sayısı çok azdır. Ancak Kadın Sağlığı Girişimi’nde (WHI) hem karşılanmamış östrojen hem de kombine östrojen-progestin tedavisinin demans olmayan, yaşlı postmenopozal kadınlarda genel bilişsel fayda sağlamadığı görülmüştür.
Dejeneratif artrit: Menopoz sonrası östrojen eksikliği osteoartrit gelişimine katkı sağlayabilir ancak veriler kısıtlıdır.
Vücut kompozisyonu: Erken postmenopozal yıllarda, östrojen terapisi almayan kadınların yağ kütleleri genellikle artar ve yağsız kütleleri azalır. Hepsi olmasa da bazı çalışmalarda postmenopozal hormon tedavisinin santral yağ dağılımı ile ilişkili olduğu öne sürülmüştür. Kadınlar tipik olarak orta yaşta kilo olmasına rağmen bu durumun menopozal durum veya evreye bağlı oluşmadığı görülmüştür.
Deri değişimleri: Deri ve kemiğin kollajen içeriği östrojen eksikliği ile azalır. Azalmış kutanöz kollajen cilt yaşlanması ve kırışıklığı arttırabilir.

Call Now ButtonHEMEN ARAYIN